Trois milliards deux cent millions d’individus dans le monde sont susceptibles d’être infectés par le paludisme, selon le rapport annuel que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a rendu public mardi 9 décembre. Le risque est considéré comme élevé (supérieur à une chance sur mille au cours de l’année) pour 1,2 milliard d’entre eux. Selon les données les plus récentes, l’OMS a dénombré près de 200 millions de cas de la maladie et 584 000 décès associés pour l’année 2013. Des chiffres impressionnants mais qui constituent cependant une bonne nouvelle.

Entre 2000 et 2013, le taux de mortalité du paludisme a diminué de 47 % à l’échelle mondiale et même de 54 % en Afrique, la région la plus touchée. Pour les enfants de moins de 5 ans, la chute de la mortalité entre 2000 et 2013 atteint 53 % (58 % dans la région Afrique). Dû à un parasite – le plasmodium - transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique, le paludisme demeure un problème majeur pour la santé publique mondiale. Il sévit à l’état endémique dans 97 pays et 90 % des décès surviennent en Afrique subsaharienne, surtout chez des enfants.

Un nombre d’infections qui diminue d’année en année

L’analyse des données concernant cette dernière région, montre que malgré un accroissement de 43 % de sa population, le nombre de personnes infectées ou porteuses d’infections asymptomatiques liées au plasmodium y diminue d’année en année : de 173 millions en 2000, le nombre de porteurs du parasite a chuté à 128 millions en 2013. Cela fait dire au Dr Margaret Chan, directeur général de l’OMS : « Nous avons les bons outils et nos défenses fonctionnent. Mais nous avons encore besoin de fournir ces outils à un plus grand nombre de personnes si nous voulons que ces avancées soient durables. »

Le rapport 2014 de l’OMS illustre la traduction concrète des efforts sans précédent déployés depuis une dizaine d’années pour combattre cette maladie. Grâce aux actions du partenariat international public privé « Faire reculer le paludisme » et aux financements apportés notamment par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme – 2,7 milliards de dollars en 2013 (2,17 milliards d’euros), soit trois fois plus qu’en 2005 – l’accès à la prévention par les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) et aux traitements s’est noablement amélioré.

En 2013, pas loin de la moitié de la population à risque (44 %), en particulier les femmes enceintes et les enfants, dormait sous une MII contre 2 % seulement en 2004. Depuis 2012, quelque 427 millions de MII ont été distribuées en Afrique subsaharienne. Cinquante-cinq pays sont en passe d’atteindre l’objectif international d’une réduction de 75 % du nombre de cas d’ici à la fin de l’année 2015. Est-ce à dire que le contrôle et l’élimination du paludisme seraient à portée de main ?

Beaucoup d’enfants n’ont pas les traitements recommandés

Malheureusement, ce n’est pas encore le cas. Les financements se sont accrus, mais les 2,17 milliards d’euros actuellement consacrés à la lutte contre le paludisme ne représentent qu’à peine plus de la moitié de la somme qui serait nécessaire (4,11 milliards d’euros) selon les Nations unies pour parvenir au succès complet. Les tests de détection rapide ont été déployés de manière spectaculaire dans le cadre des programmes nationaux de lutte contre le paludisme : de 200 000 exemplaires diffusés en 2005, ils sont passés à 130 millions en 2013. En revanche, le nombre de tests de dépistage par microscopie, plus précis car ils recherchent la présence du parasite dans les cellules sanguines, n’a pas progressé en 2013 par rapport à 2012, restant à 140 millions.

Entre 56 et 69 millions d’enfants atteints de paludisme n’ont pas reçu le traitement de référence, une combinaison de médicaments comprenant de l’artémisinine, une substance dérivée d’une plante utilisée dans la pharmacopée traditionnelle chinoise, l’armoise. L’administration de traitements préventifs de manière intermittente chez les femmes au cours de la grossesse ou pour prévenir le paludisme saisonnier chez les jeunes enfants progressse mais reste encore en-deça des objectifs fixés.

Plusieurs facteurs d’extension des résistances

Plus inquiétant encore, le phénomène de résistance – ou du moins d’une diminution de l’efficacité – de ces traitements les plus récents s’amplifie en Asie du Sud-Est. Il fait craindre une extension géographique aux grands pays d’Asie - Inde et Chine - et, ensuite, à l’Afrique. Le phénomène concernant Plasmodium falciparum, le type de parasite le plus fréquemment en cause et celui qui est responsable des formes sévères, a d’abord été découvert en 2008 au Cambodge. La cause en est un traitement mal conduit ou mal suivi : prescription d’artémisinine en monothérapie, comprimés sous-dosés, interruption de la prise du médicament…

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Les zones forestières où l’utilisation de moustiquaires est moindre qu’en zone urbaine y sont propices. Plusieurs facteurs ont contribué à l’extension des résistances. Les mouvements de populations font sauter les frontières aux parasites résistants – le moustique acquiert le parasite en piquant un individu infecté et le transmet en piquant un individu indemne - et les zones de conflit qui rendent difficile le déploiement d’interventions sanitaires expliquent en bonne partie que l’aire géographique des résistances se soit étendue.

Elles se sont multipliées le long de la frontière entre le Cambodge et la Thaïlande, puis se sont étendues vers le sud-est du Vietnam et le sud du Laos, ainsi que dans la longue zone frontalière entre la Thaïlande et la Birmanie. Dans cette dernière, les mouvements ethniques armés, entrés en rébellion, et le gouvernement de la junte militaire birmane ne sont parvenus à un cessez-le-feu qu’en 2012.

Réponse régionale coordonnée

Une réponse coordonnée, l’Initiative régionale artémisinine, de surveillance et d’amélioration de la qualité des traitements, rassemblant ces cinq pays de la région du Mékong a été mise en place pour la période 2014-2016, avec un financement de 100 millions de dollars (81 millions d’euros) accordé par le Fonds mondial. Elle est la condition nécessaire pour empêcher la propagation des résistances à la Chine et à l’Inde.

Or, l’Inde pourrait servir de tremplin aux parasites résistants pour gagner l’Afrique. Ce scénario catastrophe n’a rien de théorique. C’est exactement ce qui s’est passé avec la chloroquine, l’ancien traitement de référence contre le paludisme, largement répandu de la fin de la seconde guerre mondiale aux années 1970, qui n’est aujourd’hui plus utilisé que par neuf pays dans le monde où il est encore efficace.